Elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) to dziś niemal standard w większości polskich placówek medycznych. Fakt ten powodowany jest przede wszystkim postanowieniami zawartymi w zaktualizowanym rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.
Prowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej to bowiem szereg korzyści zarówno dla lekarzy, jak i pacjentów. Warto wiedzieć jednak, że nie wszystkie dokumenty w wersji cyfrowej wchodzą w skład EDM. Z poniższego artykułu dowiesz się, które dokumenty sporządzane przez placówki medyczne można określić mianem elektronicznej dokumentacji medycznej.
Elektroniczna dokumentacja medyczna a dokumentacja w postaci elektronicznej
Dokumentacja medyczna zawiera wszystkie informacje dotyczące stanu zdrowia i przebiegu leczenia pacjentów. Obowiązek jej prowadzenia ciąży zarówno na lekarzach prowadzących indywidualną praktykę lekarską, jak i na wszystkich placówkach udzielających świadczeń medycznych. W znakomitej większości gabinetów lekarskich pacjenci mogą zauważyć, że dokumentacja medyczna wprowadzana jest przez lekarzy do komputera. W wielu przypadkach nie jest to jednak elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM), ale jedynie dokumentacja prowadzona w wersji elektronicznej. Na czym polega różnica?
Należy zaznaczyć, że wyróżnia się dwa rodzaje dokumentacji medycznej: indywidualną, czyli dotyczącą konkretnych pacjentów leczących się w danej placówce zdrowotnej, oraz zbiorczą, która odnosi się do grupy pacjentów, a w jej skład wchodzą np. księgi przyjęć. Dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej używana jest przede wszystkim wewnątrz danej instytucji medycznej i zwykle zatwierdzana jest za pośrednictwem systemów informatycznych, z których na co dzień korzysta dana placówka. Są to zatem wszystkie informacje o pacjentach, które są sporządzane i następnie przechowywane w systemach informatycznych. Mogą to być m.in. dane teleadresowe w Excelu, pliki tekstowe z opisem poszczególnych wizyt czy też kalendarz z terminami przyjęć.
Natomiast to, co wyróżnia elektroniczną dokumentację medyczną, to fakt, że stanowią ją ściśle określone dokumenty w postaci elektronicznej, które są poświadczone podpisem kwalifikowanym, profilem zaufanym lub certyfikatem PUE ZUS. Co więcej, tego rodzaju dokumentację wykorzystuje się zarówno wewnątrz placówki medycznej, jak i poza nią jako dokument dla pacjenta np. w postaci e-recepty czy e-skierowania.
Które dokumenty wchodzą w skład elektronicznej dokumentacji medycznej?
Lista dokumentów należących do EDM została szczegółowo określona w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 15 października 2019 roku w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (Dz. U. poz. 941). Na mocy tej ustawy w zakres EDM wchodzą:
- informacje o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;
- informacje o rezultatach prowadzonych badań medycznych;
- informacje o przyczynie odmowy przyjęcia osoby do szpitala;
- informacje o udzielonych przez placówkę świadczeniach medycznych;
- informacje dla lekarza kierującego pacjenta;e
- karta informacyjna z opisem przebiegu leczenia szpitalnego;
- wyniki badań laboratoryjnych;
- opis wykonanych badań diagnostycznych.
Elektroniczna dokumentacja medyczna to skuteczny sposób na usprawnienie i przyśpieszenie codziennych obowiązków administracyjnych w placówkach medycznych. Aby jednak działała prawidłowo, musi spełniać określone standardy. Jedną z najważniejszych kwestii w tym przypadku okazuje się bezpieczeństwo wrażliwych danych. Odpowiednio zabezpieczona dokumentacja medyczna powinna być dostępna wyłącznie dla osób uprawnionych i dawać możliwość identyfikacji osoby edytującej dokumentację. To wszystko zapewnia oprogramowanie medyczne, które stopniowo staje się dobrym standardem w nowoczesnych gabinetach lekarskich.
Artykuł sponsorowany